Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Słupsku
Wzór wypełniania wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnoprawności
(dotyczy osób powyżej 16 roku życia)

 

Praktyczne wskazówki dotyczące wypełniania wniosku:

a) wniosek należy wypełnić drukowanymi literami,
b) należy wypełnić wszystkie pola z danymi osobowymi osoby, której dotyczy wniosek, (koniecznie podać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
c) należy zaznaczyć cel(e) składanego wniosku,
e) należy wypełnić/zaznaczyć punkty dotyczące uzasadnienia wniosku oraz oświadczenia,
f) wniosek należy podpisać,
g) wniosek należy złożyć w oryginale,
h) do wniosku nalezy dołączyć zaświadczenie lekarskie (w oryginale) wypełnione przez lekarza,
i) do wniosku należy dołączyć posiadaną dokumentację medyczną (kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem); w przypadku kolejnych wniosków należy dołączyć tylko dokumentację wcześniej nie załączoną.

 

13 Wniosek o ustalenie stopnia 1.jpg 

13 Wniosek o ustalenie stopnia 2.jpg 

POWRÓT DO POPRZEDNIEJ STRONY                                                  POWRÓT DO WZORÓW WNIOSKÓW